Badanie ultrasonograficzne wykonywane pod koniec I trymestru ciąży jest jednym z najważniejszych badań prenatalnych, czyli takich badań, które dają nam informację o rozwoju płodu. Należy je wykonać pomiędzy 11+0 a 13+6 tyg. ciąży, chociaż mówiąc ściśle uzależniamy je od wielkości płodu, określanej tzw. długością ciemieniowo-siedzeniową, (czyli odległością od czubka głowy do pośladków), która powinna mieścić się pomiędzy 45 a 84 milimetrów. Celem tego badania jest wstępna ocena budowy anatomicznej płodu oraz markerów ultrasonograficznych aberracji chromosomowych. Zawsze podkreślamy, że badania to nie powinno być nazywane „genetycznym”, ponieważ żadne badanie nie daje nam możliwości wykrycia lub wykluczenia wad genetycznych, a jego celem jest jedynie zidentyfikowanie tych ciężarnych, które maja podwyższone ryzyko wad genetycznych. Na tak wczesnym etapie ciąży nie mamy też możliwości wykluczenia wszystkich wad rozwojowych, ponieważ część z nich rozwija się w miarę upływu ciąży, a niektóre nie są w ogóle możliwe do wykrycia poprzez badania ultrasonograficzne.
Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w trakcie takiego badania powinniśmy określić liczbę pęcherzyków ciążowych, ocenić akcję serca płodu (fetal heart rate, FHR) oraz zmierzyć dwa pomiary, wspomnianą wcześniej długość ciemieniowo-siedzeniową (po angielsku crown-rump length, CRL) oraz wymiar dwuciemieniowy (biparietal diameter, BPD), czyli mierzoną w wymiarze poprzecznym odległość między kośćmi ciemieniowymi główki płodu (nazwy te specjalnie tutaj przytaczam, ponieważ pojawiają się w opisie każdego badania ultrasonograficznego a często pozostają niezrozumiałe dla ciężarnych i ich rodzin). Pomiary te pozwalają ocenić wielkość ciąży co jest niezbędne dla dokładnej oceny ryzyka wad genetycznych. Kolejnym ważnym elementem badania jest dokładna analiza budowy płodu. Oceniamy kolejno:
- czaszkę płodu – kształt, profil
- mózgowie – sierp mózgu, sploty naczyniówkowe komór bocznych, obecność komory trzeciej
- ściany powłok jamy brzusznej – przyczep pępowiny, ciągłość ściany jamy brzusznej
- serce płodu – lokalizacja, oś i czynność́ serca
- żołądek – obecność, położenie, wypełnienie
- pęcherz moczowy – obecność, położenie, wypełnienie
- kręgosłup – ciągłość
- kończyny górne i dolne – obecność, struktury kostne, stopy i dłonie
Dokładna weryfikacja anatomii płodu pozwala wykluczyć obecność dużych markerów ultrasonograficznych aberracji chromosomowych takich jak: przepuklina przedniej ściany brzucha (exomphalos), wspólny kanał przedsionkowo-komorowego (AVSD), olbrzymi pęcherz moczowy (megacystis), przepuklina przeponowej (DH), holoprosencefalia (HPE).
W trakcie każdego badania oceniamy również kosmówkę (czyli przyszłe łożysko) oraz pępowiną (ilość naczyń, prawidłowo powinny być dwie tętnice i jedna żyła). Wszystkie te parametry uwzględniane są w opisie każdego badania ultrasonograficznego wykonywanego w tym okresie ciąży, u nas są one składową częścią opisu generowanego przez program do skriningu prenatalnego (The First Trimester Screening Program).
Ostatnim elementem tego badania, ale oczywiście równie ważnym, jest ocena tzw. miękkich markerów aberracji chromosomowych –dyskretnych odchylenia od normy, których nie uznaje się za wady wrodzone (w odróżnieniu od dużych markerów, wspomnianych powyżej). Elementy które oceniamy to przede wszystkim przezierność karkowa (nuchal transluency, NT), kość nosowa (nasal bone, NB), przepływ przez zastawkę trójdzielną (tricuspid valve, TV), przepływ przez przewód żylny (ductus venosus, DV). Odchylenia od normy tych parametrów, czyli np. zwiększona szerokość przezierności karkowej, brak/nieprawidłowe wysycenie kości nosowej, przepływ wsteczny przez zastawkę trójdzielną są wskazują na zwiększone ryzyko aberracji chromosomalnych. Wszystkie te elementy są uwzględniane we wspominanym wyżej programie umożliwiającym ocenę ryzyka takich aberracji.
Najczęściej występujące aberracje choromosomalne to trisomie (czyli obecność dodatkowego chromosomu) w 21 parze (zespół Downa), 18 (zespół Edwardsa) i 13 (zespół Patau’a), i ryzyko tych anomalii zawsze znajduje się na wyniku badania skriningowego. Zawsze podkreślamy jednak, że czułość badania ultrasonograficznego wykonanego między 11 a 13,6 tygodniem ciąży w diagnostyce nieprawidłowości genetycznych wynosi 70-80%. Czułość badania (diagnostycznego) to określenie statystyczne, ale jego zrozumienie jest niezbędne aby prawidłowo interpretować badanie i wynik. Jest to stosunek wyników prawdziwie dodatnich do sumy prawdziwie dodatnich i fałszywie ujemnych. Czułość nie jest więc ani jednoznaczna z występowaniem choroby (w tym wypadku trisomii) ani tym bardziej z jej brakiem; jest to prawdopodobieństwo dodatniego testu w przypadku obecności choroby. Czułość 80% znaczy więc, że gdyby płód był obciążony wadą genetyczną to w 80% przypadków byśmy to wiedzieli, w żadnym wypadku nie znaczy to jednak, że na 80% jest chory! (interpretację badań i ewentualne zalecenia zostaną przedstawione na końcu).
Aktualnie dysponujemy możliwościami zwiększenia czułości poprzez wykonanie badań biochemicznych (z krwi matki), czyli oznaczenie białek i hormonów typowych dla ciąży i na podstawie porównania ich stężeń z wartościami typowymi dla całości populacji również określenie ryzyka aberracji chromosomowych. Najczęściej zalecamy wykonanie tzw. testu podwójnego, czyli oznaczenie wolnej podjednostki β-hCG oraz osoczowego białka związanego z ciążą (pregnancy-associated plasma protein A, PAPP-A), od którego wywodzi się popularna nazwa tego testu. Połączenie badania ultrasonograficznego wykonywanego w I trymestrze ciąży z testem podwójnym zwiększa nam czułość diagnostyki do około 90%. Zazwyczaj zalecamy wykonanie testu podwójnego przed badaniem ultrasonograficznym (7-14 dni), wtedy czułość takiej diagnostyki jest najlepsza a pacjentka po badaniu USG otrzymuje kompletną informację o ryzyku i zalecanym dalszym postępowaniu.
Otrzymane wyniki kalkulacji można zinterpretować na 3 sposoby:
- wynik testu podwójnego jest ujemny – ryzyko wystąpienia T21, T18, T13 jest niskie >1:1000
- wynik testu podwójnego jest ujemny – ryzyko wystąpienia T21, T18, T13 jest pośrednie 1:300 – 1:1000
- wynik testu podwójnego jest dodatni – ryzyko wystąpienia T21, T18, T13 jest wysokie <1:300
W zależności od otrzymanych wartości prawdopodobieństwa – ryzyko wystąpienia trisomii pośrednie lub wysokie sugeruje się oznaczenie kariotypu płodu metodami inwazyjnymi lub nieinwazyjnymi. Diagnostyka inwazyjna (biopsja kosmówki lub amniopunkcja genetyczna) powinna być zalecana ciężarnym, u których po wykonaniu testu złożonego, opartego na ocenie wieku ciężarnej, FHR, NT oraz badaniach biochemicznych (PAPP-A plus wolne β-hCG) ryzyko aberracji chromosomowych u płodu jest ≥ 1:300. Warto tu podkreślić fakt, że lekarz dysponujący aktualną licencją pozwalającą na ocenę markerów dodatkowych (NB, TR, DV PIV) oraz certyfikatem badań prenatalnych Sekcji USG PTG, może po uwzględnieniu markerów dodatkowych, przyjąć́ punkt odcięcia dla diagnostyki inwazyjnej ≥1:100 (zgodnie z algorytmem wg FMF).
Lista lekarzy z aktualnym certyfikatem FMF jest dostępna na stronie Fundacji, zamieszczone są tam dwie listy, oddzielna zawiera nazwiska lekarzy którzy dostarczyli tylko zdjęcia dokumentujące prawidłowość pomiaru NT (Certyfikat NT), a druga tych lekarzy którzy dodatkowo dostarczyli bazy danych na podstawie których można ocenić skuteczność skriningu (NT-Specialist). Ja aktualnie jestem w grupie NT-Specialist, z audytem aktualnym do stycznia 2021 (NT Audyt).
Metody nieinwazyjne oparte są na ocenie wolnego DNA płodowego, czyli materiału genetycznego płodu. Dostępne w Polsce testy HARMONY, NIFTY lub IONA w 99% dają odpowiedź o wystąpieniu aneuploidii u płodu, można je wykonywać już od 10 tygodnia ciąży. My zalecamy je zazwyczaj pacjentkom z pośrednim wynikiem skriningu w kierunku aberracji chromosomalnych lub pacjentkom z wysokim ryzykiem gdy stwierdza się p-wskazania do diagnostyki inwazyjnej (poronienie zagrażające, zakażenie wirusem HIV) lub gdy pacjentka nie akceptuje ryzyka wiążącego się z diagnostyką inwazyjną.